Данные исследования были опубликованы в Журнале Научной Американской ассоциации по охране дыхательных путей
Профессиональная подверженность и обструктивная болезнь легких:
исследование случай-контроль среди парикмахеров

Nastran Hashemi MD,
Department of Medicine University of California San Francisco, Fresno, California
Mohammad Hossein Boskabady,MD PhD
Professor of Biotechnology, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran
Ashraf Nazari, MSc
Department of Physiology, Mashhad University of Medical Sciences, Mashhad, Iran

ПРЕДПОСЫЛКИ: Парикмахеры во время работы подвергаются действию различных химических соединений.

ЦЕЛИ: Данное исследование было разработано как исследование типа случай-контроль с целью оценить риск развития обструктивной болезни легких у парикмахеров вследствие профессиональной подверженности.

МЕТОДЫ: Нами был проведен опрос 50 парикмахеров женского пола и 50 людей контрольной группы, отобранных из населения случайным образом, с использованием опросного листа, утвержденного для изучения профессиональных респираторных заболеваний, с целью сравнить распространенность симптомов респираторных заболеваний, вызванных и связанных со спецификой работы, в этих двух группах. Также для всех участников нами был проведен тест легочной функции (ТЛФ).

РЕЗУЛЬТАТЫ: Почти у половины парикмахеров были зафиксированы симптомы профессиональных респираторных заболеваний. Кашель (33%) и одышка (29%) были наиболее частыми саморегистрируемыми симптомами подверженности действию химических веществ. Все респираторные симптомы (кашель, одышка, свистящее дыхание и мокрота) у парикмахеров были выражены значительно сильнее, чем у участников контрольной группы (Р ˂ 0.001). По словам парикмахеров, наибольшими раздражителями, провоцирующими респираторные симптомы, выступали порошковые отбеливатели и спреи для волос. Пониженные показатели ТЛФ (форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, максимальная середина потока экспирации, максимальный поток экспирации) у парикмахеров по сравнению с показателями участников контрольной группы подтверждали данные опроса.

ВЫВОДЫ: Работа парикмахеров связана с частым возникновением симптомов профессиональных респираторных заболеваний и в несколько меньшей мере аллергических симптомов, в частности при воздействии порошковых отбеливателей и спреев для волос. Показатели ТЛФ в группе парикмахеров были значительно ниже, что может служить маркером развития обструктивной болезни легких.

Введение

Негативные воздействия рабочей и окружающей среды повышают риск развития астмы, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и других респираторных заболеваний. По оценке Всемирной Организации Здоровья, к 2020 году эти легочные заболевания могут занять третье место среди всех факторов, ведущих к летальному исходу. В ходе эпидемиологических исследований были определены опасные профессии и вредные воздействующие факторы, однако многие профессиональные риски, ведущие к развитию респираторных заболеваний, до сих пор остаются неисследованными. Парикмахеры в высокой степени подвержены действию низких концентраций различных химических веществ, попадающих в воздух из косметических средств, которые могут вызывать сужение бронхов и обструкцию дыхательных путей. В более ранних исследованиях сообщалось о частом проявлении у парикмахеров симптомов поражений нижних и верхних дыхательных путей, развитии профессиональной астмы и кожных дерматитов, но в них не упоминалось о вероятности развития хронического бронхита.

Химические вещества, под воздействием которых парикмахеры находятся на рабочем месте, попадающие в организм путем абсорбции или вдыхания, могут влиять на дыхательные пути непосредственно, а также вызывать воспаление их слизистой оболочки. Например, персульфаты приводят к развитию профессиональной астмы и гиперчувствительности дыхательных путей по иммунологическому механизму. Отбеливатели и аммиак могут вызывать раздражение мембраны слизистых оболочек и приводить к развитию профессиональной астмы и хронического бронхита. Спреи для волос считаются причиной такого заболевания, как сидероз. Обструкция носовых дыхательных путей может наступить в результате воздействия раствора для химической завивки. У парикмахеров, постоянно находившихся под воздействием отбеливателей, спреев для волос, растворов для длительной химической завивки и красок для волос, также отмечалась повышенная частота возникновения астмы, респираторных симптомов и повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина. Подверженность парикмахеров действию вредоносных химических соединений может также приводить к развитию профессиональных ринитов, сопровождающихся назальной гиперчувствительностью к перхоти, персульфату аммония и тиогликонату аммония. Подверженность действию красок для волос во время беременности может привести к развитию рака головного мозга у ребенка. Установка вытяжных приспособлений способна снизить степень воздействия или избежать его, а также, в некоторой степени, уменьшить проявление респираторных симптомов, однако на сегодняшний день этому не имеется достаточного количества доказательств.

Целью данного исследования была оценка саморегистрируемых симптомов профессиональных обструкций у парикмахеров в сравнении с подобранной контрольной группой.

Методы

Население

Исследование случай-контроль было разработано для проведения в городе Мешхед, северный Иран, с целью оценить степень проявления симптомов профессиональных респираторных и аллергических заболеваний, а также показатели теста легочной функции (ТЛФ) в группе из 50 парикмахеров женского пола и 50 подобранных участников контрольной группы. В целях исследования в пределах Мешхеда было выбрано около 30 парикмахерских салонов разного размера и с различным уровнем вентиляционных приспособлений. Выбор парикмахеров для участия в исследовании осуществлялся исходя их следующих критериев: должны были иметь минимум 2 последовательных года работы парикмахером при полной занятости, не имть истории респираторных заболеваний, не принимать препаратов против аллергий или респираторных заболеваний, не иметь истории сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор участников эксперимента осуществлялся случайным образом из более 1000 парикмахеров женского пола Мешхеда. Парикмахеры и участники контрольной группы не были осведомлены о цели исследования.

Парикмахеры во время работы были подвержены действию различных средств для волос, при этом интенсивность воздействия зависела от типа выполняемых операций, длительности воздействия, использования средств индивидуальной защиты и уровня вентиляционного оборудования на рабочем месте. Парикмахеры работали в среднем по ± СО 7,6 ± 1,9 ч/день на протяжении прошлых ± СО 6,3 ± 7,5 лет (табл. 1). Некоторые парикмахеры стремились выполнять как можно меньше операций, связанных с высокой подверженностью действию химических средств, таких как отбеливание, покраска или завивка. При работе с химическими средствами 2% парикмахеров использовали маску, 37% использовали перчатки и 61% - и маску, и перчатки. Несколько из них на время покидали работу из-за неблагоприятных для дыхательной системы условий и возвращались после утихания респираторных симптомов.

В качестве контрольных субъектов выступали волонтеры, имевшие офисную работу, которые никогда не подвергались воздействию средств для волос. Участники контрольной группы набирались путем распространения в общественных местах приглашений принять участие в исследовании. Чтобы исключить демографические факторы, контрольные индивидуумы подбирались отдельно к каждому парикмахеру по возрасту, полу, социально-экономическому статусу, этнической принадлежности, району проживания и склонности к курению. Участники были вознаграждены за участие в исследовании, все они предоставили письменное информированное согласие на участие. Разрешение на проведение исследования было выдано комитетом по этике Университета медицинских наук Мешхеда.
Табл. 1. Демографические характеристики и данные о состоянии респираторной системы˟

Протокол

Участники опытной группы опрашивались координатором исследования с использованием опросного листа, составленного в ходе предыдущих исследований. Вопросы, включенные в опросный лист, были нацелены на сбор информации о ресираторных симптомах, истории атопии, употребляемых медикаментах, привычках курения, а также на составление характеристики текущего места работы участников. Астматический статус определялся историей физиологически диагностированных случаев заболевания, а также на основании последующего опроса касательно того, провоцировала ли рабочая среда когда-либо приступы астмы или астматические симптомы.

Парикмахеров просили озвучить присутствующие респираторные симптомы; сопоставить симптомы с применяемыми средствами для волос (порошковые отбеливатели, растворы для длительной завивки, краски для волос, спреи-кондиционеры для волос); описать, как часто они были подвержены действию того или иного продукта; описать историю своей занятости в сфере парикмахерских услуг, включая наличие случаев, когда они покидали этот вид деятельности более чем на год. 

Также были заданы вопросы касательно общераспространенных факторах риска, таких как наличие привычки курения, атопия, семейная история атопии, обязательности использования перчаток и/или масок, наличии вентиляционных приспособлений в рабочей зоне и том, насколько они снижают степень проявления симптомов профессиональных заболеваний. 

Оценка степени подверженности

Оценка частоты и длительности подверженности проводилась на основании детального изучения информации об истории работы. Один из разделов опросного листа включал специфические вопросы для подсчета количества часов в день, часов в неделю или часов в год, на протяжении которых участник находился под непосредственным влиянием, а также идентифицировал количество лет в истории работы парикмахером. Все величины были переведены в количество часов в год и количество часов на протяжении жизни (определялось как количество лет работы парикмахером умноженное на количество часов в год). После этого все участники опытной группы были разделены на две подгруппы: со средней подверженностью (≤ 500 часов) и с высокой подверженностью (> 500 часов).
Все парикмахеры работали с химическими средствами напрямую, но с перерывами. Им задавались детальные вопросы в отношении типов химических веществ и времени контакта с тем или иным веществом на протяжении дня.

Тест легочной функции

ТЛФ тесты проводились для парикмахеров в обычный будний день на их рабочих местах. Перед спирометрией необходимые действия демонстрировались оператором, после чего действия для измерения требуемых показателей повторялись участником под наблюдением специалистов. ТЛФ проводился в положении стоя с применением носового зажима, в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества. Все тесты проводились одним оператором, между 10.00 и 17.00. Каждый день перед проведением ТЛФ проводилась калибровка спирометра. В соответствии с общепринятой методикой с каждым субъектом ТЛФ проводился в трех повторах. Все тесты проводились без применения бронхолитических средств. Наиболее высокие показатели форсированной жизненной емкости (ФЖЕ), объема форсированного выдоха (ОФВ), максимальной скорости выдоха, максимальной середины потока экспирации и максимального потока экспирации при 25%, 50% и 75% ФЖЕ отбирались независимо из 3 кривых.  

Обработка данных

Показатели ТЛФ были выражены как среднее арифметическое ± стандартное отклонение (СО), разницы между средним арифметическим и медианой в опытной и контрольной группе были исследованы с применением непарного t-теста и теста Манна-Уитни. В качестве критерия статистической значимости был выбран двусторонний Р-уровень 0,05 с доверительной вероятностью 95%. Кроме того, для оценки последствий интенсивности воздействия, мы выделили среди всех участников опытной группы подгруппу с высокой подверженностью и средней подверженностью. Для сравнения субъектов с высокой, средней подверженностью и контроля (не подверженных) был проведен анализ подгрупп. Все показатели снимались на оборудовании с возможностью статистического анализа (Prism 5, GraphPad Software, San Diego, California). 

Результаты

Респираторные симптомы, связанные с воздействием факторов рабочей среды
Отобранные парикмахеры в среднем проводили ± СО 7,6 ± 1,9 ч/день на протяжении прошлых ± СО 6,3 ± 7,5 лет (см. табл. 1). Все парикмахеры поддавались как прямому воздействию (т.е. работали с), так и непрямому (т.е. работали вблизи и были «пассивно» подвержены) воздействию парикмахерских химических средств. Распространенность респираторных симптомов была следующей: кашель – 33%, одышка 29%, самодиагностированное свистящее дыхание – 8%, при этом частота присутствия всех симптомов была значительно выше в группе парикмахеров по сравнению с контрольной группой (табл. 2). Респираторные симптомы обычно возникали сразу же после воздействия раздражающего фактора или на протяжении рабочего времени. Некоторые подопытные утверждали, что они не испытывали респираторных симптомов после окончания работы. Двое подопытных заявили, что они покидали работу парикмахера на несколько лет и возвращались к ней после улучшения состояния; однако они продолжали жаловаться на респираторные симптомы при работе с парикмахерскими химическими средствами.
Частота проявления и серьезность респираторных симптомов также зависела от типа химических средств, действию которых они были подвержены. Наиболее часто используемыми продуктами в большинстве парикмахерских были краски для волос, спреи, средства для завивки и порошковые отбеливатели для волос. Воздействие этих химикатов во время работы вызывало у парикмахеров кашель, одышку и чихание. По словам подопытных, наибольшими раздражителями, вызывавшими респираторные симптомы, выступали порошковые отбеливатели и спреи для волос. В качестве средств защиты подопытными применялись только перчатки и/или маски. По предоставленной информации только один из парикмахеров опытной группы использовал маску, но 38% надевали перчатки перед контактом с химическим средством. Пятеро парикмахеров отказывались работать с порошковыми отбеливателями волос в связи с раздражающим эффектом, который они оказывали на респираторный тракт, включая кашель и одышку. Большинство парикмахерских салонов не были оборудованы надлежащими вентиляционными системами, несмотря на то, что персонал был подвержен действию взвешенных в воздухе частиц порошковых отбеливателей.
Табл. 2. Респираторные и аллергические симптомы парикмахеров и контрольных субъектов

 Показатели теста легочной функции
Показатели ТЛФ в опытной и контрольной группах снимались одним и тем же специалистом. В обоих случаях значения сравнивались с нормальной кривой, результаты представлялись в виде процента от прогнозируемого. Значения ФЖЕ и ОФВ у парикмахеров были значительно ниже, чем у участников контрольной группы, у почти 30% парикмахеров показатель ОФВ составлял менее 80% от прогнозируемого (табл. 4). По результатам анализа подгрупп было установлено, что значения ФЖЕ и ОФВ у парикмахеров, как в подгруппе с высокой подверженностью, так и в подгруппе с умеренной подверженностью, были значительно ниже по сравнению с показателями контрольной группы (Рис. 1 и 2). Показатели максимальной середины потока экспирации и максимального потока экспирации у парикмахеров были также значительно ниже по сравнению с контролем (см. табл. 4).
Табл. 3. Подверженность и симптомы

Табл. 4. Результаты теста легочной функции в опытной и контрольной группах

Рис. 1. Форсированная жизненная емкость (ФЖЕ) парикмахеров была значительно ниже по сравнению с контрольной группой. По результатам анализа подгрупп, ФЖЕ парикмахеров со средней и высокой подверженностью была достоверно ниже, чем в контроле. ˟Р=0,04. †Р=0,009. ‡Р˂0,001.

Рис. 2. ОФВ парикмахеров был значительно ниже по сравнению с контрольной группой. По результатам анализа подгрупп, ОФВ парикмахеров со средней и высокой подверженностью был достоверно ниже, чем в контроле. ˟Р=0,02. †Р=0,006. ‡Р˂0,001. 

Обсуждение

Вдыхание химических веществ, присутствующих в рабочей среде, может привести к развитию острых и хронических респираторных состояний. Профессиональная астма и ХОБЛ тесно связаны с воздействием факторов рабочей и окружающей среды. По результатам нескольких национальных эпидемиологических исследований США  была установлена связь между профессиональной подверженностью действию неорганических и органических мелкодисперсных частиц и химических агентов и повышенным риском ХОБЛ; однако эти исследования, главным образом, были сфокусированы на промышленной сфере занятости.
В настоящем исследовании мы определили влияние работы парикмахеров на здоровье их дыхательной системы и установили значительно более высокий уровень развития респираторных симптомов, обусловленных рабочей спецификой, у парикмахеров по сравнению с другой частью населения. Респираторные симптомы, в основном, проявлялись после воздействия соответствующих факторов в рабочее время. Все парикмахеры, принимавшие участие в нашем исследовании, утверждали, что до начала работы парикмахером, респираторные симптомы у них не наблюдались. Они также отмечали, что их состояние улучшалось, когда они на время прекращали работу в салонах. По сообщаемой информации, наиболее сильным химическим раздражителем респираторного тракта были порошковые отбеливатели волос; некоторые подопытные отказывались работать с ними, один из подопытных использовал при работе с этими средствами защитную маску. Разнообразные средства для волос способны высвобождать химические вещества в форме газов и аэрозолей, которые задерживаются в воздухе рабочей зоны и вдыхаются парикмахерами. Результаты нашего исследования свидетельствуют о пониженных показателях ТЛФ у парикмахеров по сравнению с другой частью населения. Парикмахеры также сообщали о значительном усилении аллергических реакций после воздействия на рабочем месте химических соединений в составе средств для волос.

Все тесты легочной функции проводились для парикмахеров на их рабочих местах, по прошествии нескольких часов после начала их обычного рабочего дня, таким образом, показатели ТЛФ могут отображать значения после воздействия факторов риска; при этом данные об их легочной функции до момента воздействия отсутствуют. Кроме того, саморегистрируемые симптомы, ассоциированные с воздействием рабочей среды, были значительно более выражены после контакта с факторами рабочей среды, чем до их воздействия.

По результатам исследования, проведенного Национальной Обсерваторией профессиональной астмы Франции (ONAP), было установлено, что парикмахеры более подвержены риску развития профессиональной астмы. Leino и соавт. в Финляндии была установлена существенно более широкая распространенность бронхита по сравнению контрольной группой людей.

Точный механизм респираторной реакции на химические вещества до настоящего времени не установлен, хотя в разных исследованиях сообщалось о роли различных факторов. Результаты бронхопровокационного теста при вдыхании метахолина  свидетельствуют о развитии гиперчувствительности дыхательных путей у парикмахеров. По данным клинических и иммунологических исследований с участием парикмахеров, респираторные симптомы развивались по прошествии приблизительно одного года работы в парикмахерском салоне под воздействием персульфатов, которые часто входят в состав порошковых отбеливателей волос. Кожные аллергопробы с экстрактами персульфатов калия и натрия (1:5 вес/объем) после 15 минут давали положительный результат у парикмахеров и отрицательный в контрольной группе. Бронхопровокационный тест с экстрактом персульфата калия (1:5 вес/объем) вызывал астматическую реакцию замедленного типа, после чего наблюдалось снижение показателя ОФВ на период времени до 3 дней с момента проведения теста.  Данные плетизмографии свидетельствовали о задержке воздуха, вызванной повышенным сопротивлением дыхательных путей, по прошествии 3 часов с момента специфического бронхиального воздействия.
Parra и соавт. удалось четко показать, что подверженность действию порошковых отбеливателей для волос, содержащих в своем составе персульфат калия, является главным фактором в развитии респираторных заболеваний парикмахеров. Результаты нашего исследования также свидетельствуют об обострении респираторных и аллергических симптомов после воздействия таких порошковых средств. Порошкообразные отбеливатели, содержащие персульфаты, растворенные в перекиси водорода, приводят к развитию гиперчувствительности дыхательных путей к ацетилхолину у кролей. В упомянутом исследовании было установлено, что 4-часовое воздействие порошкового отбеливателя для волос вызывало  гиперчувствительность дыхательных путей к ацетилхолину, при этом аэрозолизованная перекись водорода не изменяла реакцию дыхательных путей на ацетилхолин.

Ограничивающими факторами данного исследования выступали малый масштаб исследования, оперирование саморегистрируемыми данными о состоянии здоровья подопытных, отсутствие просмотра медицинских записей участников для подтверждения их респираторных состояний, нехватка данных о составе воздуха рабочей среды, подтверждающих присутствие  факторов риска, потенциал для необъективности при отборе участников; все эти факторы требуют дальнейшего изучения. 

Выводы 
Работа парикмахеров связана с частым возникновением симптомов профессиональных респираторных заболеваний и в несколько меньшей мере аллергических симптомов. В частности, обострение респираторных и аллергических симптомов наблюдалось при воздействии порошковых отбеливателей и спреев для волос.  Показатели ТЛФ в группе парикмахеров были значительно ниже по сравнению с аналогичными данными другой части населения, что может служить маркером раннего развития обструктивной болезни легких.